O que é neuroblastoma
O neuroblastoma é um tipo de câncer que acomete principalmente as crianças menores de 5 anos, incluindo recém-nascidos e bebês em fase de amamentação. É a terceira neoplasia mais comum na infância e na adolescência, atrás apenas da leucemia e dos tumores do sistema nervoso central.
No Brasil, o neuroblastoma corresponde a de 8% a 10% dos casos de tumores infantojuvenis e tem prevalência anual de aproximadamente 7,3 casos/milhão de crianças. No mundo, a frequência dos diagnósticos da doença varia de 7 a 12 casos/milhão de crianças. Mais de 80% dos casos são em menores de cinco anos de idade. Nos lactentes (bebês em fase de amamentação), é o câncer mais comum, considerado a malignidade mais frequente no primeiro ano de vida.
Trata-se de uma neoplasia originada do sistema nervoso simpático, e seu comportamento clínico é bastante heterogêneo, podendo evoluir desde casos de baixo risco, em que até a remissão espontânea é possível, até casos extremos, denominados alto risco, em que ocorre uma rápida progressão, podendo ser fatal se não assistido adequadamente.
A doença pode se originar em qualquer local do sistema nervoso simpático, sendo que cerca de 80% se desenvolvem no abdômen. Em geral, surge nas glândulas adrenais, localizadas na parte superior do rim, e pode atingir dimensões suficientes que determinam aumento do tamanho do abdômen. Mas pode surgir em outras localizações, como as regiões cervical, torácica e/ou pélvica, seguindo o trajeto de toda a cadeira do sistema nervoso simpático.
Sintomas e sinais de neuroblastoma
Os sintomas do neuroblastoma variam de acordo com a localização do tumor.
Pacientes com doença localizada na área em que o câncer se originou podem ser relativamente assintomáticos na fase inicial, enquanto que naqueles com doença metastática podem se manifestar febre, emagrecimento, dor e irritabilidade, além de palidez.
A disseminação pode ocorrer via linfática ou hematogênica para linfonodos, medula óssea, ossos, fígado, pele, órbitas, dura mater e, raramente, para pulmões e sistema nervoso central. Nesse grupo, podem surgir as equimoses periorbitárias (conhecidas como sinal de Guaxinim), devido à infiltração tumoral do tecido ao redor do olho e dos ossos, além de febre, anemia ou sangramentos, devido à infiltração da medula óssea pelo tumor. Outros sintomas incluem dor óssea, coxear, paralisia, hepatomegalia/aumento do fígado (síndrome de Pepper) e exoftalmia/saliência anormal do globo ocular (síndrome de Hutchinson).
Em lactentes ocorre um padrão de metástase diferente, caracterizada por nódulos subcutâneos e/ou infiltração hepática difusa com hepatomegalia associada à infiltração de medula óssea menor que 10%2. Esses casos se usa a denominação “S”, de especial (special, em inglês)
O local mais frequente de ocorrência do neuroblastoma é o abdômen, determinando distensão abdominal associada a dor e massa palpável, o que chama muito a atenção do pediatra. Nesses casos, faz-se necessário avaliar imediatamente, com ultrassom, o tamanho dessa massa, sua localização exata e o acometimento de outras estruturas. Aumento do fígado pode levar a um quadro de insuficiência respiratória, principalmente em lactentes.
O neuroblastoma torácico tem como sintomas massas mediastinais na região posterior do tórax.
Em casos de tumores paravertebrais, pode haver fraqueza nos membros. Também é importante atentar para sinais de compressão medular, como paraplegia aguda e subaguda, disfunção intestinal ou urinária ou dor radicular. Esse quadro é considerado emergência médica e requer internação e tratamento imediatos.
Diagnóstico de neuroblastoma
O diagnóstico do neuroblastoma é baseado na avaliação histológica do tecido tumoral por meio de microscopia ótica, com imuno-histoquímica, ou presença de células tumorais no material aspirado da medula óssea/da biópsia da medula óssea associada ao aumento de catecolaminas urinárias ou séricas (ou seus metabólitos).
Também devem ser realizado exames de imagem do tumor inicial, por meio de ultrassom e tomografia ou ressonância magnética. A cintilografia MIBG e a análise medular para identificar metástases são indispensáveis.
Existem situações em que o neuroblastoma pode crescer ainda no feto, antes de a criança nascer. Nesses casos, o tumor pode ser identificado nos exames pré-natais, por meio da ecografia. Ocorrendo esse diagnóstico, já pode ser fornecido o seguimento clínico adequado para depois do nascimento do bebê.
Uma vez diagnosticado, o paciente portador de neuroblastoma é examinado individualmente para que se determine seu estadiamento, ou seja, se a doença é apenas localizada ou se já está disseminada. Também é importante avaliar se o tumor afeta as funções de outros órgãos.
O INSS – sigla em inglês para Sistema de Estadiamento Internacional para Neuroblastoma – é o sistema utilizado para determinar o estágio em que a doença se encontra. São eles:
- Estágio 1 – o tumor está restrito na área em que se originou e pode ser removido completamente por cirurgia. Os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem ter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor, não;
- Estágio 2A – o tumor ainda está na área onde se originou, mas pode ser apenas parcialmente removido por cirurgia. Assim como no estágio 1, os gânglios linfáticos que estão dentro do tumor podem ter células de neuroblastoma, mas os linfonodos que estão fora do tumor, não;
- Estágio 2B – o tumor está somente em uma região do corpo e pode ou não ser totalmente removido por cirurgia. Os gânglios linfáticos fora das proximidades do tumor contêm células de neuroblastoma, mas a doença não se disseminou para outros gânglios linfáticos; e
- Estágio 3 – o tumor não se disseminou para outros órgãos, mas uma destas possibilidades é verdadeira:
– O tumor não pode ser completamente removido por cirurgia e cruzou a linha média (definida como a coluna vertebral), para o outro lado do corpo. Pode ou não se espalhar para os linfonodos próximos;
– O tumor ainda está na área onde surgiu, e em apenas um lado do corpo. Já se disseminou para os linfonodos do lado contralateral do corpo; e
– O tumor está no meio do corpo, invade os dois lados e não pode ser completamente removido por cirurgia.
- Estágio 4 – o tumor se disseminou para outras partes do corpo (como linfonodos distantes, ossos, fígado, pele, medula óssea ou outros órgãos), mas o paciente não cumpre os critérios para o estágio 4S; e
- Estágio 4S (ou neuroblastoma especial) – a criança tem menos de 1 ano de idade. O tumor está apenas de um lado do corpo e pode ter se espalhado para os linfonodos deste mesmo lado, mas não para os gânglios linfáticos do outro lado. O neuroblastoma se disseminou para fígado, pele ou medula óssea – mas não mais que 10% das células da medula podem ser neoplásicas. Exames de imagem, inclusive a cintilografia MIBG, não mostram que o tumor tenha se disseminado para os ossos e/ou medula óssea.
Tratamento
O tratamento do paciente com neuroblastoma é individualizado e definido de acordo com o estádio e as características clínicas e biológicas da doença, além dos dados histopatológicos. Leva-se em conta também a classificação de grupo de risco em que a criança se encontra para determinar a linha a ser seguida.
A classificação de grupo de risco de neuroblastoma foi criada pelo Children’s Oncology Group e é dividida da seguinte maneira:
- Baixo risco – todas as crianças no estágio 1; qualquer criança no estágio 2A ou 2B com menos de 1 ano de idade; qualquer criança no estágio 2A ou 2B com mais de 1 ano de idade e cujo tumor não tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 4S com menos de 1 ano de idade cujo tumor tenha histologia favorável, seja hiperdiplóide e não tenha cópias extras do gene MYCN;
- Risco intermediário – qualquer criança no estágio 3 com menos de 1 ano de idade e cujo tumor não tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 3 com mais de 1 ano de idade cujo tumor não tenha cópias extras do oncogene MYCN e tenha histologia favorável; qualquer criança no estágio 4 com menos de 1 ano de idade e cujo tumor não tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 4S com menos de 1 ano de idade cujo tumor não tenha cópias extras do oncogene MYCN e tenha ploidia de DNA normal e/ou histologia desfavorável; e
- Risco alto – qualquer criança no estágio 2A ou 2B com mais de 1 ano de idade cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 3 com menos de 1 ano de idade cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 3 com mais de 1 ano de idade cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN; qualquer criança no estágio 3 com mais de 18 meses de vida cujo tumor tenha histologia desfavorável; qualquer criança no estágio 4 cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN, independentemente da idade; qualquer criança no estágio 4 com mais de 18 meses de vida; qualquer criança no estágio 4, entre 12 e 18 meses de vida, cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN, histologia desfavorável e/ou ploidia do DNA normal; qualquer criança no estágio 4S com menos de 1 ano de idade cujo tumor tenha cópias extras do oncogene MYCN.
Pacientes identificados como grupo de baixo risco são encaminhados para tratamento local com cirurgia. Eventualmente, esses pacientes também recebem quimioterapia com doses baixas e período curto.
Os que se encontram em risco intermediário têm indicação de quimioterapia sistêmica associada à cirurgia.
E os de alto risco recebem tratamento intensivo com quimioterapia, seguida de cirurgia, transplante autólogo de medula óssea, radioterapia e uso de ácido retinoico e imunoterapia.
O paciente deverá prosseguir com o acompanhamento ambulatorial ao longo dos anos, com exames clínicos e radiológicos nos primeiros anos, para detectar e controlar possíveis recaídas da doença.
Depois de cinco anos de controle, o retorno é anual e com o objetivo de detectar sequelas pós-tratamento. Esses efeitos tardios podem incluir perda de audição, problemas ortopédicos (escoliose, principalmente), alterações hormonais (como hipotireoidismo), retardo no crescimento, infertilidade, problemas neurológicos, psicológicos e emocionais. Menos frequentemente, o desenvolvimento do segundo câncer.
Prevenção
Não existe uma maneira de prevenir ou evitar o neuroblastoma, uma vez que suas causas são desconhecidas e não há fatores ambientais ou exposições maternas que possam ter influência na ocorrência da doença.
