Mama

O que é o câncer de mama

O câncer de mama é uma doença em que a multiplicação desordenada de células da mama gera células anormais, formando um tumor.

No mundo, é um dos três tipos de câncer de maior incidência, ao lado do de pulmão e do colorretal, além do câncer de pele não melanoma, que é o mais frequente. Considerando os diagnósticos de ambos os sexos, os casos de câncer de mama representam 11,6% do total da doença. Quando o recorte é apenas entre as mulheres, esse número sobe para 24,2%.

No Brasil, o câncer de mama é o que mais acomete as mulheres (excluídos os tumores de pele não melanoma). Para 2020, o INCA (Instituto Nacional de Câncer) estimou cerca de 66.280 mil novos casos no país.

Os homens também podem ser surpreendidos com câncer de mama, mas a incidência é baixíssima: cerca de  1% do total de casos da doença.

Subtipos de câncer de mama

O câncer de mama é composto por diferentes subtipos, o que torna a doença extremamente heterogênea, fazendo com que possa evoluir de formas diferentes.

O tipo histológico define o câncer de mama em relação ao local originário do tumor no tecido mamário e ao modo como ele se desenvolve. Os tipos mais comuns são:

• Carcinoma Ductal In Situ – é o tipo mais comum de câncer de mama não invasivo. Afeta os ductos da mama, espalha-se através deles e distorce a sua arquitetura; pode progredir para invasivo, embora isso seja pouco frequente se a doença for adequadamente tratada. Geralmente não acomete gânglios axilares nem tem potencial de dar metástases à distância;
• Carcinoma Ductal Invasivo – representa entre 65% e 85% dos casos de câncer de mama invasivo. Inicia-se nos ductos mamários, ultrapassando a barreira da membrana e se desenvolvendo nos tecidos próximos Pode invadir as estruturas adjacentes à mama, como os gânglios axilares ou dar metástases à distância;
• Carcinoma Lobular Invasivo – segundo tipo de câncer de mama mais incidente. Nasce nas glândulas produtoras de leite – os lóbulos mamários – e pode se desenvolver localmente, além de ter a capacidade de se apresentar como doença bilateral ou multicêntrica ou invadir tecidos adjacentes e dar metástases para órgãos a distância;
• Carcinoma Lobular In Situ – é um tipo histológico incomum e representa apenas de 2% a 6% dos casos. É originário também dos lóbulos mamários e não tem a capacidade de invadir tecidos. No entanto, pode ser um precursor do câncer de mama invasivo.

Os tipos menos comuns de câncer de mama abrangem:

• Carcinoma inflamatório – pouco frequente, representa de 1% a 3% dos casos. Os ductos linfáticos da pele sobre o tecido mamário são bloqueados e invadidos por células tumorais. Nele, o sistema linfático atua na defesa contra infecções e inflamações, desenvolvendo uma reação em cadeia que ocasiona a inflamação da mama;
• Doença de Paget – raríssimo, com incidência de 0,5% a 4% dos casos de câncer de mama. Começa no ducto mamário, atingindo a pele do mamilo e a aréola. Pode ser tanto assintomático quanto se manifestar em crostas e inflamações no mamilo;
• Tumor filóide – muito raro, desenvolve-se no tecido conjuntivo da mama (estroma), enquanto os demais se desenvolvem nos ductos ou lóbulos mamários;
• Angiossarcoma – começa nas células que revestem os vasos sanguíneos ou os vasos linfáticos.

Sintomas e sinais do câncer de mama

O câncer de mama apresenta sintomas que podem ser percebidos no autoexame realizado pela própria mulher ou nas consultas de rotina com o médico ginecologista. Na maioria dos casos, os sintomas são:

• Nódulo ou caroço fixo e geralmente indolor, presente em cerca de 90% dos casos em que o câncer é percebido pela própria pessoa;
• Vermelhidão na pele da mama acompanhada de retração e aparência de casca de laranja;
• Alterações no mamilo, como retrações ou inversão;
• Pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço;
• Saída de líquido espontânea e anormal dos mamilos, inclusive líquido sanguinolento.

O autoexame pode ser feito no banho, no momento da troca de roupa ou em qualquer situação cotidiana, quando a mulher sentir-se mais confortável. Deve-se apalpar os dois seios e mamilos em busca de pequenas alterações mamárias. Quanto antes for detectado, maior a chance de cura para o câncer de mama. Sem dúvida, o autoexame pode contribuir para o diagnóstico precoce da doença

Diagnóstico do câncer de mama

O diagnóstico do câncer de mama baseia-se no tripé composto por exame clínico, exame de imagem e análise histopatológica.

Após anamnese, com história clínica realizada por médico especialista, faz-se necessário realizar os exames de imagem adequados para avaliação do parênquima mamário, ecografia mamária e mamografia. A ressonância de mamas pode complementar ou ajudar em situações específicas. Em caso de suspeita de câncer de mama, é preciso realizar biópsia da região para confirmação – ou não – do diagnóstico.

Os métodos principais de biópsia mamária são a Core biopsy, ou biópsia por agulha grossa, e a mamotomia, ou biópsia a vácuo, em que uma amostra maior de tecido é retirada. Ambas as biópsias são realizadas com anestesia local e são minimamente invasivas. Para casos de lesão axilar, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é a alternativa mais recomendada.

A escolha da melhor estratégia de biópsia é feita pelo mastologista ou pelo radiologista, especialista em radiologia mamária. Caso nenhuma dessas alternativas de biópsia  minimamente invasiva seja viável, a biópsia cirúrgica é uma opção. Se a lesão for impalpável, um exame de imagem  como a ultrassonografia, mamografia ou ressonância  podem servir como guia para o procedimento.

Na biópsia, o tecido mamário suspeito é retirado e em seguida avaliado por um patologista, por meio da microscopia. Assim, é possível diferenciar uma lesão benigna de uma maligna. O exame de imunohistoquímica ajuda a confirmar o diagnóstico e a diferenciar os tipos de câncer de mama.

Tratamento

O tratamento do câncer de mama depende da fase da doença (estadiamento), do tipo molecular do tumor e das condições clínicas da paciente (como idade, doenças preexistentes, se já passou pela menopausa). Entre os procedimentos, pode haver cirurgia, radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia, terapia biológica (ou terapia alvo) e  imunoterapia.

As modalidades de tratamento são divididas em local (cirurgia e radioterapia) e sistêmico (quimioterapia, endocrinoterapia, terapia biológica e imunoterapia).

Estadiamentos I e II

Nas fases iniciais do câncer de mama, o habitual é optar pela cirurgia. Ela pode ser conservadora (retirada do tumor) ou mastectomia (retirada da mama) parcial ou total, seguida ou não de reconstrução mamária – que deve ser considerada para reduzir os impactos negativos físicos e emocionais do tratamento.

A radioterapia é sempre indicada após cirurgias conservadoras. Após a mastectomia parcial, depende de algumas variáveis, como tipo molecular do tumor e presença ou não de comprometimento linfonodal.

De acordo com o risco de recorrência ou recidiva, decide-se pela indicação ou não de tratamento sistêmico. Também são levados em consideração a idade da paciente, o tamanho, subtipo molecular do tumor e o comprometimento dos linfonodos axilares.

Para decidir pela endocrinoterapia e/ou terapia biológica, por exemplo, é fundamental avaliar a presença de receptores hormonais e receptor de HER por meio de um exame de imunohistoquímica. A quimioterapia pode ser ofertada antes ou depois da cirurgia, levando-se em consideração o risco de uma futura recidiva. São avaliados os seguintes critérios: tamanho do tumor, expressão de receptores hormonais, presença ou não de superexpressão da proteína HER-2, grau histopatológico, idade da paciente e mais recentemente, quando disponível, algumas assinaturas genômicas, que avaliam o DNA tumoral e ajudam a graduar o risco da paciente.

Há pacientes que não necessitarão de quimioterapia durante o tratamento, por apresentarem uma doença de  agressividade menor.

Estadiamento III

Aqui, os tumores já são maiores que 5 cm ou, quando menores, com a  presença de linfonodos regionais acometidos nas axilas, por exemplo. O tratamento sistêmico (geralmente com quimioterapia) tende a ser a opção inicial para a redução do tumor. Em seguida, parte-se para o tratamento local, com cirurgia e radioterapia.

Estadiamento IV

É a fase em que há metástase, ou seja, o câncer já se espalhou para outros órgãos (mais frequentemente ossos, pulmões, fígado e cérebro). É essencial encontrar o equilíbrio entre o controle da doença por meio das abordagens disponíveis, o aumento da sobrevida do paciente e os potenciais efeitos colaterais do tratamento.

Grandes avanços aconteceram nos últimos anos em relação ao tratamento do câncer de mama metastático. Surgiram medicamentos orais, chamados  inibidores de ciclinas, com excelente capacidade de controle e redução do volume de doença. Além disso, no cenário do câncer de mama metastático HER-2 positivo houve uma grande melhora da expectativa de vida das pacientes, com o surgimento de algumas drogas alvo.

E, por último, a imunoterapia, tratamento capaz de ativar o sistema imune das pacientes contra o câncer, mostrou excelentes resultados no câncer de mama triplo negativo, ou seja, que não expressa receptores hormonais e nem a superexpressão da proteína HER-2.

Prevenção

A adoção de hábitos de vida saudáveis pode prevenir cerca de 30% dos casos de câncer de mama. É interessante:

• Praticar atividades físicas regularmente;
• Manter uma alimentação saudável;
• Manter um peso corporal adequado;
• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas;
• Evitar o uso de hormônios sintéticos (como terapias de reposição hormonal);
• Amamentar;
• Não fumar;
• Realizar a mamografia, o exame preconizado para rastreio de câncer de mama, a partir dos 40 anos (segundo a recomendação da Sociedade Brasileira de Mastologia). O diagnóstico precoce do câncer de mama, associado ao tratamento adequado, aumenta a chance de cura da doença.