Intestino Delgado

O intestino delgado faz parte do trato gastrointestinal (TGI), também conhecido como trato digestivo. O TGI processa alimentos para obter energia e nutrientes e livra o corpo de resíduos sólidos. É a seção mais longa do TGI (cerca de 6 metros de comprimento) e é chamado de intestino delgado por ter menor calibre. Câncer no intestino delgado é menos comum do que a maioria dos outros tipos de câncer gastrointestinal (câncer de cólon, reto, estômago e esôfago).

A maioria dos cânceres de intestino delgado (especialmente adenocarcinomas) se desenvolve no duodeno – primeira seção do intestino, com apenas cerca de 30 centímetros de comprimento. O câncer do intestino delgado é uma doença rara em que as células do tecido do intestino se alteram, crescem sem controle e formam um tumor.

Entre seus fatores de risco, destacam-se a idade (tende a ocorrer com mais frequência em pessoas acima dos 60 anos), tabagismo e uso de álcool, dietas ricas em carne vermelha e alimentos salgados ou defumados (como os embutidos), doença celíaca descontrolada (comer glúten, nesses casos, faz com que o sistema imunológico do corpo ataque o revestimento do intestino), ter tido câncer de cólon, ser portador da Doença de Crohn, de polipose associada a MUTYH e de fibrose cística (FC) e ter risco de condições e síndromes hereditárias, como polipose adenomatosa familiar (FAP), síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers (PJS).

Tipos de câncer no intestino delgado

O intestino delgado é composto por tipos diferentes de células e, portanto, diferentes tipos de câncer podem começar no local. Os quatro principais tipos de câncer do intestino delgado são:

• Adenocarcinomas – começam nas células da glândula que revestem o interior do intestino e representam de 30% a 40% dos casos. A princípio, pode parecer um pequeno tumor não maligno chamado pólipo, mas com o tempo se desenvolve e vira um câncer;
• Tumores carcinoides – são um tipo de tumor neuroendócrino (TNE) e tendem a ter crescimento lento. São o tipo mais comum de tumor do intestino delgado. Geralmente surgem na parte inferior do intestino delgado. Eles também podem afetar o apêndice ou reto;
• Linfoma – essa doença começa nas células do sistema imunológico chamadas linfócitos. Os linfomas podem começar em quase qualquer parte do corpo, incluindo o intestino delgado. As pessoas que desenvolvem este tipo de câncer costumam estar com o sistema de defesa natural do corpo enfraquecido, sem condições de combater infecções e doenças como deveria;
• Sarcomas (GIST) – são cânceres que começam nos tecidos conjuntivos, como os músculos. O sarcoma mais comum do intestino é o tumor estromal gastrointestinal (GIST).

Sintomas do câncer no intestino delgado

Os sintomas dos tumores do intestino delgado incluem:

• Surgimento de massa abdominal;
• Dor abdominal;
• Perda de peso sem motivo aparente;
• Fadiga;
• Anemia.

Em alguns casos, o primeiro sintoma é dor na região do estômago. O aumento da massa tumoral pode bloquear parcialmente a passagem do alimento digerido, o que intensifica a dor. O bloqueio total do intestino causa vômitos, distensão e dor intensa no abdômen.

Diagnóstico do câncer no intestino delgado

A detecção precoce do câncer geralmente permite mais opções de tratamento. Como trata-se de um câncer raro, não são realizados testes de rastreamento para detectar a neoplasia em pessoas assintomáticas.

Exames regulares são recomendados para pessoas com certas síndromes genéticas hereditárias que apresentam risco aumentado de câncer no intestino delgado, especialmente no duodeno.

Os exames diagnósticos mais comumente utilizados para o câncer no intestino delgado são:

• Raios X com contraste de bário – uma solução de bário é utilizada para preencher o TGI, permitindo que os tumores se tornem mais visíveis. Não é o melhor exame, no entanto é mais barato, se tornando mais acessível;
• Série gastrointestinal superior – o exame avalia esôfago, estômago e a primeira parte do intestino delgado (duodeno). O contraste de bário ao ser ingerido cobre o revestimento do esôfago, estômago e intestino delgado. Como os raios X não atravessam o bário, é possível delinear anormalidades de maior volume no revestimento destes órgãos;
• Enteróclise – o bário é enviado ao intestino delgado através de uma sonda que é inserida pela boca, passando pelo estômago até chegar ao início do intestino delgado, junto com uma substância que dilata o intestino. Permite a obtenção de imagens mais nítidas do interior do intestino delgado;
• Cápsula endoscópica – permite examinar o revestimento da parte média do TGI, que inclui as três porções do intestino delgado, uma parte do intestino que não pode ser alcançada pela endoscopia ou colonoscopia. O paciente engole uma cápsula contendo em seu interior uma microcâmera fotográfica, uma fonte de luz e um transmissor microscópico, que faz imagens de alta resolução de segmentos do tubo digestivo. As imagens são transmitidas eletronicamente a um dispositivo usado ao redor da cintura do paciente. A cápsula é impulsionada pelos movimentos peristálticos através do trato digestivo e eliminada naturalmente pela defecação. Este exame não requer sedação e o paciente retorna às suas atividades diárias normais enquanto a cápsula viaja através do trato GI;
• Tomografia computadorizada – técnica de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X em maior dose para visualizar as regiões do corpo. Por técnicas computadorizadas, a imagem do paciente é dividida em pequenas fatias para melhor avaliação. O equipamento possui uma mesa de exames que desliza para o interior do equipamento, que é aberto, não gerando a sensação de claustrofobia. Pode ser com ou sem contraste e pode ser utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer. Também é frequentemente usada para observar o tórax e o abdômen, a fim de verificar se a doença se espalhou para os gânglios linfáticos ou outros órgãos, como o fígado;
• Exames de medicina nuclear – O PET-TC é uma técnica de medicina nuclear que agrega o exame de tomografia com a infusão de um rádio-traçador, uma substância marcada com um componente de baixa radiação. Isso permite que além da imagem seja feita uma avaliação funcional, mostrando em que locais há maior concentração do rádio-traçador. Há tipos diferentes de marcadores. No PET com FDG é feita a marcação de glicose para indicar os locais com maior metabolismo, já que as neoplasias têm intenso consumo de glicose. Este exame é solicitado principalmente no caso de linfomas. Já no caso dos tumores carcinoides, além do PET com FDG, também podem ser solicitados exames de PET com gálio e o Octreoscan, que é feito com rádio-traçadores que se ligam aos receptores de somatostatina e ajudam na definição de tratamento da doença;
• Endoscopia digestiva alta – permite ao médico examinar o revestimento interno do esôfago, estômago e primeira parte do intestino delgado (duodeno). Durante o exame podem ser obtidas amostras de tecido das áreas suspeitas, que serão posteriormente enviadas para um laboratório de análises. A ressecção de pólipos pelo exame é importante também para evitar a transformação posterior em uma doença maligna;
• Colonoscopia – utiliza um endoscópio especial inserido através do ânus no cólon. O médico poderá ver o revestimento de todo o reto e cólon, além da extremidade final do intestino delgado. É possível também a retirada de pólipos e de material para exame de patologia;
• Enteroscopia de balão duplo – é um exame endoscópico das partes profundas do intestino delgado. Este exame tem uma tecnologia sofisticada: além de utilizar um sistema com vídeo-endoscópico desenhado especificamente para examinar o intestino delgado, na extremidade de uma das pontas do aparelho é acoplado um balão e introduzido dentro do endoscópio e na outra extremidade é acoplado outro balão, e ambos são utilizados em conjunto. Os balões são insuflados e desinsuflados de forma segura e eficaz, por meio de uma bomba de ar que, por toques, permite um rigoroso controle da pressão dentro dos mesmos. O exame pode ser realizado por via oral ou anal;
• Exames laboratoriais – no hemograma completo é investigada a taxa dos glóbulos vermelhos, isto é, se o paciente está com anemia. No exame bioquímico do sangue pode se avaliar alterações nas enzimas do fígado, que podem ser um indício da presença de metástases neste órgão;
• Biópsia – a única maneira de confirmar a presença do câncer é fazendo uma biópsia. Neste procedimento, uma amostra de tecido da área suspeita é removida e encaminhada para análise de um patologista. Uma das maneiras de se obter uma amostra de um tumor intestinal é através do endoscópio. Na extremidade do equipamento, além da lente e de uma luz há uma ferramenta para remover o tecido. Em alguns pacientes, cujos tumores não podem ser alcançados com o endoscópio, é necessária a realização de uma biópsia cirúrgica;
• Testes de laboratório de amostras de biópsia – no exame de imuno-histoquímica, uma parte da amostra é tratada com anticorpos sintéticos que se ligam apenas a uma determinada proteína nas células. Os anticorpos causam mudanças de cor se a proteína estiver presente, e elas podem ser vistas no microscópio. Este exame é importante para determinar qual é o tipo histológico do câncer do paciente. Se houver suspeita de GIST, por exemplo, são testados KIT (também conhecido como CD117) e DOG1. A maioria das células GIST tem essas proteínas, mas as células da maioria dos outros tipos de câncer não – portanto, este tipo de teste é importante para definir o tipo de tumor. Outras proteínas também podem ser testadas, auxiliando o patologista na definição do tipo de doença.

Tratamento

O tratamento do câncer de intestino delgado depende do tipo de câncer, se o tumor pode ou não ser removido completamente com cirurgia e se a doença ainda está localizada ou se já se espalhou para outros órgãos.

Tratamento para adenocarcinoma no intestino delgado

• Cirurgia – quando o câncer está apenas no local ou próximo ao local onde começou, sem se espalhar, a cirurgia geralmente é feita para tentar remover todo o tumor. Se o câncer se espalhou muito para ser removido completamente, a cirurgia pode ser feita para ajudar a prevenir ou aliviar problemas causados ​​pelo tumor, que muitas vezes cresce o suficiente para bloquear o intestino. O tipo de operação dependerá de vários fatores, incluindo o tamanho e a localização do tumor e se a pessoa tem algum problema de saúde;
• Ressecção segmentar – esta operação remove o segmento do intestino que contém o tumor, bem como parte do tecido normal em volta do tumor. Algum tecido próximo contendo nódulos linfáticos também é removido. Pode ser feita por um corte no abdômen – cirurgia aberta – ou, para alguns tumores menores, por laparoscópica, na qual a operação é feita por meio de vários pequenos cortes com instrumentos cirúrgicos longos e finos, incluindo uma câmera para auxílio por vídeo;
• Pancreaticoduodenectomia – pode ser usada para tratar o câncer do duodeno (a primeira parte do intestino delgado), embora seja mais frequentemente utilizada para tratar o câncer pancreático. Esta cirurgia remove o duodeno, parte do pâncreas, parte do estômago e os gânglios linfáticos próximos. A vesícula biliar e parte do ducto biliar comum também são removidos. O ducto biliar remanescente é ligado ao intestino delgado para que a bile do fígado entre no intestino delgado;
• Cirurgia paliativa – se o câncer não puder ser removido completamente, a cirurgia ainda pode ser uma boa opção para prevenir ou aliviar alguns sintomas. Trata-se de uma cirurgia paliativa, que pode ser feita para aliviar um intestino bloqueado, diminuir a dor, as náuseas e os vômitos e permitir que o paciente coma normalmente, por exemplo;
• Quimioterapia – os quimioterápicos atacam as células durante a divisão celular, afetando principalmente aquelas em rápida replicação, como são as células do câncer. Eles entram na corrente sanguínea e podem atingir as células cancerosas em qualquer parte do corpo. Podem ser usados quando o câncer se espalhou para outras partes do corpo ou depois que o tumor é removido com cirurgia para diminuir a chance de o câncer voltar. No caso dos linfomas, este é o principal tratamento. As drogas quimioterápicas matam as células cancerosas, mas também danificam algumas células normais, o que pode causar efeitos colaterais. Os principais são náusea e vômito, perda de apetite, queda de cabelo, aftas e diarreia;
• Radioterapia – usa radiação de alta energia para matar as células cancerosas. Pode ser uma opção para quando o câncer não pode ser removido completamente com cirurgia e está causando problemas como dor ou sangramento nos intestinos. A radioterapia por feixe externo é o tipo de radiação usado com mais frequência para o câncer do intestino delgado. Para esse tratamento, feixes de radiação são direcionados ao tumor a partir de uma máquina fora do corpo. Os principais efeitos colaterais da radioterapia nos intestinos incluem fadiga, náusea e vômito, diarreia e mudanças na pele no local onde os feixes de radiação passaram, como vermelhidão leve, bolhas e descamação.

Tratamento para câncer no intestino delgado tipo carcinoide

Muitos tumores carcinoides gastrointestinais (GI) também podem ser curados apenas por cirurgia. O tipo de operação dependerá de vários fatores, incluindo o tamanho e a localização do tumor, se a pessoa tem outras doenças graves e se o tumor está causando a síndrome carcinoide.

Vários tipos de operações podem ser usados ​​para tratar tumores carcinoides GI e, em alguns casos, são parecidos com os usados no adenocarcinoma. Há ainda procedimentos próprios:

• Cirurgia em tumores carcinoides que afetaram o fígado – quando há apenas um ou dois tumores no fígado, eles podem ser removidos com cirurgia. Se houver mais do que alguns tumores hepáticos (ou se o paciente estiver doente demais para suportar uma cirurgia), outras técnicas podem ser usadas;
• Ressecção hepática – nessa operação, uma ou mais partes do fígado que contêm áreas cancerosas são removidas. Se não for possível remover todas as áreas de câncer, a cirurgia pode ser feita para remover o máximo de tumor possível para ajudar a reduzir os sintomas da síndrome carcinoide. Isso é chamado de cirurgia citorredutora;
• Ablação – as técnicas de ablação destroem os tumores sem removê-los. Elas geralmente são melhores para tumores com não mais que 2 cm de diâmetro e são feitas por técnicas de radiologia intervencionista;
• Quimioterapia – geralmente é usada apenas para tumores que se espalharam para outros órgãos, que estão causando sintomas graves, não responderam a outros medicamentos ou são de alto grau. Outras medicações que podem ser usadas são as pequenas moléculas, capazes de interferir no metabolismo intracelular;
• Tratamentos por medicina nuclear – são tratamentos feitos com compostos radioativos acoplados a moléculas específicas e que são injetados no paciente;
• Radioterapia – pode ser uma opção para aqueles que não podem fazer a cirurgia por algum motivo. Também pode ser administrada após o procedimento cirúrgico em alguns casos, se houver uma chance de parte do tumor não ter sido removido. A radioterapia também pode ser usada para ajudar a aliviar sintomas como dor, se o câncer se espalhar para os ossos ou outras áreas.

Tratamento para câncer no intestino delgado tipo sarcoma (GISTs)

• Cirurgia – se o tumor for pequeno, geralmente pode ser removido junto com uma pequena área de tecido normal ao seu redor. Isso é feito através de um corte (incisão) na pele. Ao contrário de muitos outros tipos de câncer, os GISTs quase nunca se espalham para os gânglios linfáticos, que não precisam ser removidos.  Se o tumor for grande ou se desenvolver em outros órgãos, o cirurgião ainda poderá removê-lo completamente, sendo necessário muitas vezes remover partes de órgãos (como uma seção dos intestinos). Outra opção para tumores grandes ou que cresceram em áreas próximas pode ser tomar primeiro o medicamento-alvo. Isso é chamado de tratamento neoadjuvante, e muitas vezes pode reduzir o tumor, tornando-o mais fácil de remover com cirurgia;
• Terapia-alvo – alguns medicamentos podem ter como alvo certas proteínas nas células do tumor estromal gastrointestinal (GIST) que as ajudam a se dividir e crescer. Esses medicamentos direcionados – também chamados de terapia-alvo ou de precisão – costumam ser muito úteis no tratamento de GISTs. Eles funcionam de maneira diferente das drogas convencionais de quimioterapia, que geralmente não são úteis nestes casos;
• Radioterapia – a radioterapia é o uso de raios X de alta energia (ou partículas) para matar células cancerosas. A radiação não é muito útil no tratamento do GIST, por isso não é usada com frequência. Mas às vezes pode aliviar sintomas como dores nos ossos.

Tratamento para câncer no intestino delgado tipo linfoma

Dependendo do tipo e estágio (extensão) do linfoma e de outros fatores, as opções de tratamento para pessoas com a doença também incluem procedimentos comuns a outros tipos de câncer no intestino delgado, como terapia-alvo, quimioterapia e radioterapia. A cirurgia costuma ser usada para obter uma amostra de biópsia para diagnosticar e classificar um linfoma, mas raramente é usada como forma de tratamento.

• Imunoterapia – a imunoterapia é o tratamento que estimula o próprio sistema imunológico do paciente a matar as células do linfoma ou retardar seu crescimento. Os remédios imunoterápicos impedem que o câncer fique camuflado e não seja detectado pelo sistema imunológico;
• Anticorpos – os anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico para ajudar a combater infecções. Versões produzidas em laboratório, chamadas de anticorpos monoclonais, podem ser projetadas para atacar um alvo específico, como uma substância na superfície dos linfócitos (as células nas quais os linfomas começam). Vários anticorpos monoclonais são usados ​​agora para tratar o linfoma não Hodgkin (LNH);
• Quimioterapia de alta dose e transplante de células-tronco – um transplante de células-tronco (também conhecido como transplante de medula óssea) permite que os médicos administrem doses mais altas de quimioterapia, às vezes junto com a radioterapia. As doses dos quimioterápicos são normalmente limitadas pelos efeitos colaterais que esses medicamentos podem causar. Doses mais altas não podem ser usadas, mesmo que possam matar mais células cancerosas, porque danificariam gravemente a medula óssea, onde novas células sanguíneas são feitas. Mas com um transplante de células-tronco, os médicos podem dar altas doses de quimioterapia, porque o paciente receberá um transplante de células-tronco formadoras de sangue para restaurar a medula óssea posteriormente. Os transplantes de células-tronco às vezes são usados ​​para tratar pacientes com linfoma que estão em remissão ou que tiveram uma recaída durante ou após o tratamento.

Existem dois tipos principais de transplantes de células-tronco (SCTs):

• Transplante autólogo de células-tronco – são usadas as próprias células-tronco do paciente, coletadas várias vezes nas semanas anteriores ao tratamento. As células são congeladas e armazenadas enquanto a pessoa recebe tratamento (quimioterapia e/ou radiação em altas doses) e, em seguida, são devolvidas ao sangue do paciente por um IV (cateter na veia);
• Transplante alogênico de células-tronco – as células-tronco vêm de outra pessoa (um doador). Geralmente é um irmão ou irmã, embora a fonte possa ser um doador não relacionado ou o sangue do cordão umbilical.

Prevenção

Não é sabido ao certo por que as pessoas desenvolvem câncer no intestino delgado, mas vários fatores podem aumentar o risco de a doença surgir, como mencionado no início do texto. Evitá-los, quando eles forem controláveis (casos da alimentação e do tabagismo, por exemplo), é uma forma de prevenir a doença. Quando não forem evitáveis, como condições e síndromes hereditárias, mantê-las monitoradas por exames periódicos pode ser uma forma de detectar o câncer em seus estágios iniciais e aumentar a chance de cura.