Mama

¿Qué es el cáncer de mama?

El cáncer de mama es una enfermedad en la que la multiplicación desordenada de las células mamarias anormales genera un tumor.

En el mundo, es uno de los tres tipos de cáncer con mayor incidencia, junto con el cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal, así como el cáncer de piel no melanoma, que es el más frecuente. Considerando los diagnósticos en ambos sexos, los casos de cáncer de mama representan el 11,6% del total de la enfermedad. Cuando se trata sólo de mujeres, esta cifra se eleva al 24,2%.

En Brasil, el cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres (excluidos los tumores cutáneos no melanoma). Para 2023, el INCA (Instituto Nacional del Cáncer) ha estimado 73.610 nuevos casos en el país.

Los hombres también pueden verse sorprendidos por un diagnóstico de cáncer de mama, pero la incidencia es muy baja: alrededor del 1% de todos los casos de la enfermedad.

Subtipos del cáncer de mama

El cáncer de mama se divide en diferentes subtipos, lo que hace que la enfermedad sea muy heterogénea, que evolucione de formas distintas y que el tratamiento sea también muy diferente. Los tipos más frecuentes son:

• Carcinoma ductal in situ — es el tipo de cáncer más frecuente y tiene la característica de no invadir el tejido adiposo (grasa) que rodea los conductos mamarios; puede evolucionar a invasivo, aunque es poco probable que esto ocurra si la enfermedad se trata adecuadamente. No suele afectar a los ganglios linfáticos axilares ni tiene potencial de metástasis a otros órganos; 

• Carcinoma ductal invasivo — representa entre el 65% y el 85% de los casos de cáncer de mama invasivo. Comienza en los conductos mamarios, superando la barrera de la membrana del conducto hasta invadir el tejido adiposo (grasa) que rodea los conductos mamarios. Puede invadir estructuras adyacentes a la mama, como los ganglios linfáticos axilares, o incluso provocar metástasis en otros órganos;

• Carcinoma lobular invasivo — representa alrededor del 10% de los casos de cáncer de mama. Nace en las glándulas productoras de leche — los lobulillos mamarios — y puede desarrollarse localmente, así como tener la capacidad de presentarse como enfermedad multicéntrica (en más de una región en la mama) o invadir tejidos adyacentes, como los ganglios axilares, o incluso provocar metástasis en otros órganos;

• Carcinoma lobulillar in situ — se trata de un tipo histológico poco frecuente y sólo representa entre el 2% y el 6% de los casos. También se origina en los lobulillos mamarios y no tiene capacidad para invadir tejidos. Sin embargo, puede ser precursor de un cáncer de mama invasivo.

Entre los tipos menos frecuentes de cáncer de mama se incluyen:

• Carcinoma inflamatorio — poco frecuente, representa entre el 1% y el 3% de los casos. Las células tumorales obstruyen e invaden los conductos linfáticos de la piel sobre el tejido mamario. En este caso, el sistema linfático actúa en defensa contra la infección y la inflamación, desarrollando una reacción en cadena que provoca el característico aspecto inflamatorio de la mama;
• Enfermedad de Paget — extremadamente rara, con una incidencia del 0,5 al 4% de los casos de cáncer de mama. Se inicia en el conducto mamario, alcanzando la piel del pezón y la areola. Puede ser asintomática y manifestarse como costras e inflamación en el pezón;

• Tumor filoide — muy raro, se desarrolla en el tejido conjuntivo de la mama (estroma), mientras que los demás se desarrollan en los conductos o lobulillos mamarios;

• Angiosarcoma — se origina en las células que recubren los vasos sanguíneos o linfáticos.

Síntomas y signos del cáncer de mama

El cáncer de mama presenta síntomas que pueden detectarse durante la autoexploración realizada por la propia mujer o durante las visitas rutinarias al ginecólogo. En la mayoría de los casos, los síntomas son:

• Un nódulo o bulto fijo y generalmente indoloro, presente en alrededor del 90% de los casos en los que la propia persona detecta el cáncer;
• Enrojecimiento de la piel de la mama, que puede o no ir acompañado de retracción y aspecto de piel de naranja;
• Cambios en el pezón, como retracción o inversión;
• Pequeños nódulos en las axilas o el cuello;
• Secreción espontánea y anormal de líquido por los pezones, incluido líquido sanguinolento.

La autoexploración puede realizarse en la ducha, al cambiarse de ropa o en cualquier situación cotidiana en la que la mujer se sienta más cómoda. Deben palparse tanto las mamas como los pezones en busca de pequeñas alteraciones mamarias. Cuanto antes se detecte, mayores serán las posibilidades de curar el cáncer de mama. Sin duda, la autoexploración puede contribuir al diagnóstico precoz de la enfermedad.

Diagnóstico del cáncer de mama

El diagnóstico del cáncer de mama se basa en el trípode de exploración clínica, prueba de imagen y análisis histopatológico.

Tras la anamnesis, con una historia clínica realizada por un médico especialista, es necesario realizar las pruebas de imagen adecuadas para la evaluación del parénquima mamario, ecografía mamaria y mamografía. La resonancia mamaria puede complementar o ayudar en situaciones específicas. En caso de sospecha de cáncer de mama, debe realizarse una biopsia de la zona para confirmar — o no — el diagnóstico.

Los principales métodos de biopsia de mama son la biopsia central, o biopsia con aguja gruesa, y la mamotomía, o biopsia por vacío, en la que se extrae una muestra mayor de tejido. Ambas biopsias se realizan con anestesia local y son mínimamente invasivas. Para casos de lesión axilar, la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es la alternativa más recomendada.

La elección de la mejor estrategia de biopsia corresponde al mastólogo o al radiólogo especializado en radiología mamaria. Si ninguna de estas alternativas de biopsia mínimamente invasiva es factible, la biopsia quirúrgica es una opción. Si la lesión es impalpable, una prueba de imagen, como la ecografía, la mamografía o la resonancia magnética puede servir de guía para el procedimiento.

En una biopsia, se extrae el tejido mamario sospechoso y posteriormente un patólogo lo evalúa mediante microscopía. Esto permite diferenciar una lesión benigna de una maligna. La prueba inmunohistoquímica ayuda a confirmar el diagnóstico y a diferenciar entre tipos de cáncer de mama.

Tratamiento del cáncer de mama

El tratamiento del cáncer de mama depende de la fase de la enfermedad (estadificación), del tipo molecular del tumor y de las condiciones clínicas de la paciente (como la edad, las enfermedades preexistentes, si ha pasado la menopausia). Entre los procedimientos, puede haber cirugía, radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia, terapia biológica (o terapia dirigida) e inmunoterapia.

Las modalidades de tratamiento se dividen en local (cirugía y radioterapia) y sistémico (quimioterapia, endocrinoterapia, terapia biológica e inmunoterapia).

Estadificación I y II

En las fases iniciales del cáncer de mama, es habitual optar por una cirugía inicial. Ésta puede ser conservadora (extirpación del tumor) o mastectomía parcial o total (extirpación de la mama), seguida o no de reconstrucción mamaria, que debe considerarse para reducir las repercusiones físicas y emocionales negativas del tratamiento.

La radioterapia siempre está indicada tras la cirugía conservadora. Tras la mastectomía, la indicación de radioterapia depende de una serie de variables, como el tipo molecular del tumor y la presencia o ausencia de afectación ganglionar.

De acuerdo con el riesgo de recurrencia o recaída, se decide si está indicado o no el tratamiento con quimioterapia y/o terapias dirigida. También se tienen en cuenta la edad de la paciente, el tamaño y el subtipo molecular del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos axilares.

Para decidir sobre la endocrinoterapia y/o la terapia biológica, por ejemplo, es esencial evaluar la presencia de receptores hormonales y del receptor HER mediante una prueba de inmunohistoquímica.

La quimioterapia puede ofrecerse antes o después de la cirugía, teniendo en cuenta el riesgo de una futura recaída. Se evalúan los siguientes criterios: tamaño del tumor, expresión de receptores hormonales, presencia o ausencia de sobreexpresión de la proteína HER-2, grado histopatológico, edad de la paciente y, más recientemente, cuando están disponibles, algunas firmas genómicas, que evalúan el ADN tumoral y ayudan a graduar el riesgo de la paciente.

Hay pacientes que no necesitarán quimioterapia durante el tratamiento, ya que tienen una enfermedad menos agresiva o no responden bien a este tipo de tratamiento.

Estadificación III

Aquí, los tumores son ya mayores de 5 cm y/o, cuando son más pequeños, con presencia de ganglios linfáticos regionales afectados en las axilas, por ejemplo. El tratamiento sistémico (generalmente quimioterapia) suele ser la opción inicial para reducir el tumor. Posteriormente se inicia el tratamiento local, con cirugía y radioterapia.

Estadificación IV

Es el estadio de la enfermedad en el que se detectan metástasis, es decir, el cáncer ya se ha extendido a otros órganos (con mayor frecuencia huesos, pulmones, hígado y cerebro). Es esencial encontrar un equilibrio entre el control de la enfermedad mediante los abordajes disponibles, el aumento de la supervivencia del paciente y los posibles efectos secundarios del tratamiento.

En los últimos años se han realizado grandes avances en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Han aparecido medicamentos orales, denominados inhibidores de ciclina, con una excelente capacidad para controlar y reducir el volumen de la enfermedad. Además, en el caso del cáncer de mama metastásico HER-2 positivo, se ha registrado una gran mejora en la esperanza de vida de las pacientes, con la aparición de algunos fármacos dirigidos.

Y, por último, la inmunoterapia, un tratamiento que activa el sistema inmunitario de las pacientes contra el cáncer, ha demostrado excelentes resultados en el cáncer de mama triple negativo, es decir, que no expresa receptores hormonales ni sobreexpresión de la proteína HER-2.

Prevención del cáncer de mama

Se cree que adoptar hábitos de vida saludables puede prevenir alrededor del 30% de los casos de cáncer de mama. Es interesante:

• Practicar una actividad física regular;
• Mantener una dieta saludable;
• Mantener un peso corporal adecuado;
• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas;
• Evitar el uso de hormonas sintéticas (como las terapias hormonales sustitutivas);
• Amamantar
• No fumar;
• Realizar la mamografía, la prueba de detección recomendada para el cáncer de mama, a partir de los 40 años (según las recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Mastología). El diagnóstico precoz del cáncer de mama, combinado con un tratamiento adecuado, aumenta las posibilidades de curación de la enfermedad.