As células de defesa envolvidas na resposta imunológica estão organizadas em tecidos e órgãos que, coletivamente, são reconhecidos como o sistema linfático. Os órgãos linfoides primários são a medula óssea e o timo. Neles são produzidas todas as células de defesa, a partir de linhagens progenitoras específicas. Os órgãos linfoides secundários, por sua vez, são responsáveis pelo processo de amadurecimento celular e incluem o baço, os linfonodos, que estão distribuídos em várias áreas no corpo, e o tecido linfoide associado a mucosas. Os últimos são representados pelas placas de Peyer no intestino, pelo apêndice, pelo tecido linfoide associado aos brônquios e pela amígdala com as adenoides e se dispõem nas principais vias de entrada de antígenos do corpo humano, compondo a primeira linha de defesa. Todas essas estruturas estão conectadas por uma trama de vasos complexa denominada rede linfática. A linfa é um líquido claro, derivado do plasma. Ela preenche esse sistema de vasos comunicantes, por onde circulam as células de defesa do organismo, paralelamente à corrente sanguínea.
A função primordial do sistema linfático é proteger o organismo de infecções ou de quaisquer outros agentes agressores em potencial. Ele se distribui pelos pontos mais estratégicos do corpo, principalmente sob a forma de linfonodos. Linfonodos são as sentinelas do corpo humano. Correspondem a pequenas estruturas nodulares encapsuladas, contendo em seu interior milhões de linfócitos maduros, prontos para reconhecer proteínas inimigas e desencadear a resposta imunológica. Os linfócitos exercem papel central na modulação do sistema imunológico e coordenam um exército de células altamente especializadas no combate a agressores
Os linfócitos são células que participam ativamente da defesa do organismo e são os principais constituintes celulares do tecido linfático. Em condições normais, células-tronco progenitoras linfoides contidas no baço e no timo se desenvolvem e originam linfócitos B e T, respectivamente. Depois de formadas, essas estruturas se acumulam nos órgãos linfoides secundários, representados pelos linfonodos, baço e tecido linfoide associado às mucosas, onde se tornam células maduras e recebem uma função específica. Linfócitos B são responsáveis pela imunidade humoral, mediada por anticorpos, ao passo que as células T atuam de forma citotóxica.
O linfoma ocorre quando um linfócito assume comportamento maligno. Ele perde a capacidade de controle sobre seus mecanismos de replicação e inicia um processo de proliferação descontrolada. Assim, uma enorme quantidade de clones imaturos e disfuncionais passa a circular pelo sistema linfoide, com potencial letal.
Os linfomas podem derivar de linfócitos B, de linfócitos T ou de células Natural Killers (NK), sendo a primeira situação a mais comum. Em geral, eles se iniciam nos linfonodos. O padrão de disseminação, no entanto, é altamente variável, podendo respeitar sequências de cadeias ou acometer gânglios aleatoriamente. Eventualmente, podem surgir em outras áreas que contenham tecido linfático, como fígado, baço e pulmão, por exemplo. Em estágios avançados, ocasionalmente, chegam até mesmo a infiltrar a medula óssea, assumindo comportamento semelhante ao das leucemias.
As principais manifestações clínicas dos linfomas são características. A maioria dos pacientes abre o quadro com linfonodomegalia periférica não dolorosa (ínguas). Essa é a manifestação inicial em dois terços dos casos e as principais cadeias acometidas são cervicais, supraclaviculares e inguinais. Além disso, é comum o surgimento dos chamados “sintomas B”. Esses ocorrem em 40% dos portadores e são representados por febre, frequentemente vespertina, sudorese noturna e perda ponderal superior a 10% do peso nos últimos 6 meses. Fadiga, mal-estar, coceira no corpo e fraqueza também compõem o leque de possibilidades.
Linfomas representam um conjunto de neoplasias linfoproliferativas malignas, com significativa heterogeneidade. Em virtude das diversidades no comportamento biológico, da diferença em termos de tratamento e de prognóstico e, também, devido a alterações histológicas, os linfomas são divididos em dois grandes grupos: linfomas de Hodgkin e linfomas não Hodgkin.
Os linfomas de Hodgkin, formalmente chamados de doença de Hodgkin, derivam de células B provenientes de centros germinativos dos linfonodos e contabilizam aproximadamente 10% dos linfomas. Eles possuem uma composição histológica única, contendo apenas uma pequena quantidade de células neoplásicas. Essas estruturas são conhecidas como células de Reed-Sternberg e estão sempre entremeadas por um pano de fundo rico em células inflamatórias. Acometem mais adultos jovens, em torno dos 20 anos de idade, ou idosos, com aproximadamente 65 anos.
A maioria dos pacientes com a doença clássica se apresenta com linfonodos aumentados de tamanho e indolores, tipicamente envolvendo a região cervical. O padrão de disseminação normalmente respeita a sequência de cadeias linfonodais. Isto é, quando se inicia na região cervical, por exemplo, progride para gânglios supraclaviculares, logo abaixo. Em seguida, descem para axilas, para a região interna do tórax, pelos linfonodos mediastinais e, assim por diante, seguem pelo abdome. Os sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso) estão presentes em 20% dos indivíduos com doença inicial e em 50% daqueles com doença mais avançada. Trata-se de doença de relativamente bom prognóstico. De 75 a 80% dos casos são curáveis e, quanto mais precocemente for detectada, maiores as chances de sucesso terapêutico.
Em contrapartida, os linfomas não Hodgkin (LNH) englobam um espectro de doenças bem mais heterogêneo, que vai desde neoplasias com bom prognóstico e curáveis até doenças altamente agressivas e letais. Eles podem derivar de linfócitos T e, mais raramente, de células Natural Killers, entretanto, a maior parte dos casos tem origem linfocitária B.
São descritos mais de 20 subtipos histológicos de LNH, que, por sua vez, são divididos, de acordo com seu comportamento biológico, em doenças indolentes, agressivas e altamente agressivas. Em tese, os linfomas indolentes são aqueles de baixo índice mitótico, ou seja, que crescem lenta e persistentemente, durante muitos anos. Em geral, respondem mal à quimioterapia e, apesar do comportamento quase benigno, são tecnicamente incuráveis. Linfomas agressivos, por sua vez, são os mais frequentes e apresentam altas taxas proliferativas. Se não tratadas, são doenças potencialmente graves, mas respondem bem à quimio e radioterapia, com potencial considerável de cura, dependendo do estágio clínico em que se encontram. Já as neoplasias altamente agressivas, como o próprio nome diz, são extremamente graves, refratárias a tratamentos e dotadas de alto potencial letal.
Os sinais e sintomas manifestados no linfoma não Hodgkin podem ser diferentes, dependendo do grau de agressividade e da localização do tumor. A manifestação mais comum é o intumescimento de linfonodos em várias regiões do corpo. O padrão de disseminação é aleatório e não respeita qualquer sequência, ou seja, ao mesmo tempo em que linfonodos cervicais estão acometidos, outros na região da virilha também podem estar. Massas volumosas na face, no tórax ou no abdome também não são incomuns e são sinais de doenças mais agressivas. Os sintomas B conferem pior prognóstico ao doente e estão presentes em aproximadamente 40 a 50% dos casos.
Comparativamente, linfomas não Hodgkin, em geral, são mais agressivos do que os de Hodgkin. Entretanto, com os avanços terapêuticos observados mais recentemente, o prognóstico de boa parte dos pacientes mudou radicalmente. Pode-se dizer que, hoje em dia, as taxas de sucesso terapêutico praticamente se equivalem.
As causas dos linfomas não Hodgkin ainda são desconhecidas. Sabe-se que, pelos princípios gerais da carcinogênese, sua origem se fundamenta na sobreposição de alterações genéticas, como mutações, deleções ou translocações, por exemplo. Atualmente, a ausência de informações mais precisas a respeito das principais vias aberrantes envolvidas nesse processo é deletéria. Conhecê-las seria o primeiro passo para o desenvolvimento de fármacos alvo-específicos, capazes de auxiliar no tratamento.
Pesquisadores identificaram uma série de fatores de risco que podem estar envolvidos no desenvolvimento de linfomas não Hodgkin.
Idade: o processo de envelhecimento favorece o surgimento de LNH. A maioria dos casos acomete pessoas com mais de 60 anos, apesar de determinados subtipos histológicos terem preferência por pessoas mais jovens.
Gênero: de forma global, o risco de desenvolvimento de LNH é maior entre homens do que em mulheres.
Raça/etnia: nos Estados Unidos, indivíduos brancos apresentam maior probabilidade de desenvolver LNH do que descendentes africanos/americanos. No mundo todo, essa é uma doença mais comum em países desenvolvidos.
Dieta e peso: alguns estudos sugerem que o sobrepeso e a obesidade podem aumentar o risco de LNH. Da mesma forma, dietas ricas em gorduras e em carnes também exercem esse efeito.
Exposição a radiação ionizante: estudos com sobreviventes de acidentes nucleares mostraram maiores taxas de incidência de LNH em sobreviventes. Além do mais, pessoas que se submeteram a tratamento radioterápico por outras neoplasias também possuem elevação de risco de desenvolvimento da doença durante suas vidas. A chance é ainda maior naqueles que receberam quimioterapia com agentes alquilantes no mesmo momento.
Exposição química: dados científicos revelam que tanto o benzeno quanto herbicidas e inseticidas podem estar relacionados à elevação do risco de desenvolvimento de LNH. Da mesma forma, o uso de agentes quimioterápicos para o tratamento de outras neoplasias, em fase diferente da vida, também demonstra essa relação.
Deficiências imunológicas: pessoas com sistema imunológico deficiente, como receptores de órgãos transplantados que usam imunossupressores, ou portadores de HIV, por exemplo, claramente, estão sob maior risco de acometimento por linfomas.
Doenças autoimunes: algumas doenças como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjogren, ou doença celíaca estão ligadas a maiores índices de desenvolvimento de LNH.
Infecções: vírus que podem afetar diretamente o DNA de linfócitos, como o HTLV-1, o herpes vírus 8 e o Epstein-Barr vírus, por exemplo, estão atrelados ao desenvolvimento de alguns tipos específicos de LNH. A infecção pela bactéria H. pylori também está marcantemente ligada ao surgimento de linfomas MALT.
Próteses mamárias: apesar de raro, algumas mulheres desenvolvem linfomas de grandes células anaplásicas na cicatriz cirúrgica de próteses de silicone.
A maior parte dos pacientes com linfoma não Hodgkin não possui nenhum fator de risco que possa ser alterado e, normalmente, é impossível se proteger contra o seu desenvolvimento. Não há como mudar a idade, o sexo, a raça ou as origens de uma pessoa. Tampouco, não se pode voltar no tempo e evitar uma exposição à radiação ou a agentes quimioterápicos. Entretanto, é possível investir na prevenção de determinados fatores, com o intuito de minimizar as chances de surgimento da doença.
Por exemplo, vimos que imunodeficiências podem elevar o risco de LNH, assim como a infecção por vírus que alteram o DNA dos linfócitos. Tanto o vírus do HIV quanto o HTLV-1 e o herpes são transmissíveis por contato sexual. Assumir um comportamento sexual mais responsável e adotar medidas simples como o uso de preservativos, além de prevenir contra DSTs, ainda reduz as chances de se desenvolver LNH futuramente.
Outra infecção atrelada a um subtipo específico de linfoma, o MALT, ocorre em virtude do Helicobacter pylori. Essa bactéria afeta o estômago e promove inflamação crônica, que estimula o desenvolvimento neoplásico, após anos de ocorrência. Tratá-la é uma medida simples e altamente eficaz em reduzir chances de linfomas.
Existem dados que sugerem uma relação positiva entre obesidade e dieta rica em gorduras e carnes e o desenvolvimento de diversos subtipos de LNH. Não se sabe ao certo se esses são fatores de risco reais, mas de qualquer forma comer melhor e perder peso são medidas adequadas para todas as pessoas, independente de qualquer outra relação.
Diversas modalidades de tratamento podem ser utilizadas contra os linfomas não Hodgkin. As escolhas dependerão, basicamente, do seu tipo histológico, de seu grau de agressividade e do estágio de disseminação da doença. Elas incluem quimioterapia, imunoterapia, terapia alvo-específica, radioterapia e transplante de medula óssea.
Os métodos de imagens mais modernos e o maior acesso populacional aos profissionais de saúde e ao arsenal terapêutico têm alterado as perspectivas de sobrevida dos pacientes, positivamente. O diagnóstico mais precoce, as melhores técnicas de radioterapia e o desenvolvimento de novas drogas altamente eficazes contra células linfocitárias malignas foram marcos importantes nos últimos anos. Em conjunto, essas medidas foram responsáveis por um enorme salto na qualidade do tratamento desses doentes e têm proporcionado, a vários deles, reais possibilidades de cura.
Não. O mieloma é um tumor que se origina do plasmócito, um tipo de célula presente na medula óssea. Já a leucemia é o nome dado a um grupo de doenças que acomete os leucócitos (glóbulos brancos), também originados da medula óssea.
