Os tipos de câncer mais comuns nas mulheres são o de mama e o de colo do útero.
No Brasil, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) por médicos especialistas são os métodos de rastreamento preconizados rotineiramente na atenção integral à mulher. A recomendação formal do Ministério da Saúde para a população geral é que as mulheres passem pela avaliação clínica anualmente, após os 40 anos de idade, e que se submetam à mamografia de rotina a cada um ou dois anos, juntamente com o exame das mamas anual, a partir dos 50 anos. Na literatura também existe a recomendação de realizar mamografia de rastreamento em mulheres, a partir dos 40 anos, associada ao autoexame mensal e ao exame clínico anual. A política de seguimento a ser adotada dependerá do perfil socioeconômico da paciente e também do discernimento do médico assistente. Para mulheres que têm acesso à mamografia e ao mastologista, o início mais precoce das medidas é bastante favorável.
A partir da década de 50, nos Estados Unidos, a técnica de autoexame das mamas foi amplamente difundida com a prerrogativa de que reduziria o número de diagnósticos de câncer de mama avançado. Entretanto, a partir de resultados de ensaios clínicos do final dos anos 90, que não foram bem-sucedidos em comprovar essa hipótese, ele foi abandonado em diversos países. A prática do autoexame mamário, contudo, tem se mostrado útil em conferir à mulher um papel de corresponsável pela manutenção de seu estado de saúde. Antes de tudo, sua principal função atual é a de plantar a semente do rastreamento na vida da população feminina, ainda quando jovens. Dessa forma, esse método pode ser visto como uma medida educativa e toda mulher a partir dos 20 anos de idade deve ser incentivada a praticá-lo com certa regularidade. Afinal, ninguém melhor do que ela mesma para reconhecer detalhes de sua anatomia mamária e identificar alterações que mereçam avaliação particularizada por especialistas.
As mamas são constituídas, basicamente, por tecido glandular e ductos mamários, responsáveis pela produção e condução do leite materno, e por gordura, que determina o tamanho e forma dos seios. A proporção entre glândulas e gordura é o que define a densidade mamária. De maneira geral, quanto maior o número de glândulas em relação à porcentagem de gordura, maior a sua densidade. E, ao contrário do que se pensa, essa medida não tem relação com o tamanho, ou firmeza do órgão, mas, sim, é uma característica determinada pela mamografia.
Para a maioria das mulheres, a densidade das mamas reduz com a idade. A explicação para isso é que, ainda quando jovens, o tecido produtor de leite é fundamental e deve ser abundante. Mas na medida em que o tempo passa vai perdendo sua função e, progressivamente, sendo substituído por gordura. Ainda assim, mesmo na velhice, algumas permanecem densas e difíceis de examinar.
A elevada densidade mamária, atualmente, está relacionada ao aumento do risco de desenvolvimento do câncer de mama. Não se sabe ao certo os motivos pelos quais isso acontece. Talvez o maior número de células ductais e glandulares aumente a probabilidade de ocorrência de transformação maligna. Além disso, ela ainda torna mais difícil a detecção de lesões suspeitas pela mamografia, pois nessas mamas a baixa presença da gordura faz com que as áreas suspeitas não se destaquem no método.
Apesar do que foi dito, não significa que se você tem mamas densas desenvolverá o câncer. Pelo contrário, isoladamente isso não tem valor algum. Na verdade, esse é somente um dos fatores de risco tradicionais envolvidos na gênese do problema. Variáveis como idade, tabagismo, exposição a hormônios, início precoce da menstruação, menarca tardia, gravidez após os 30 anos, bem como histórico familiar de lesões neoplásicas da mama e potenciais genéticos individuais, são apenas alguns dos elementos que compõem o risco.
A grande maioria das lesões que ocorrem na mama é benigna. O câncer de mama, no entanto, é a doença que mais gera preocupação porque é a malignidade mais comumente observada nas mulheres. O termo “doenças benignas da mama” engloba um grupo heterogêneo de lesões que podem se apresentar com amplo espectro de sinais e sintomas. Frequentemente, estão atribuídas a anormalidades do desenvolvimento mamário, a condições infecciosas e inflamatórias, a alterações fibrocísticas do órgão e a neoplasias benignas, como o fibroadenoma, por exemplo.
Com as técnicas de imagem disponíveis atualmente, como mamografias de alta resolução, ultrassonografias de alta qualidade, ressonâncias magnéticas e punções direcionadas, quase sempre se alcança o diagnóstico de uma lesão benigna sem necessidade de cirurgia. Como a maioria delas não está associada ao risco adicional de desenvolvimento de câncer de mama, procedimentos invasivos devem ser desencorajados. É importante estar cercado por uma equipe médica de confiança, que em conjunto possa conduzir o caso de maneira mais apropriada.
A maior parte das pessoas desconhece o fato de que homens, na condição de mamíferos, também nascem com tecido mamário. Esse tecido é constituído por uma pequena quantidade de glândulas e ductos localizados abaixo dos mamilos e da aréola e distribui-se equivalentemente em meninos e meninas.
Após a puberdade, o ovário feminino inicia a produção de grandes quantidades de estrógeno e progesterona. Com o intuito de preparar a mulher para o processo de amamentação, os hormônios femininos são responsáveis pelo crescimento, desenvolvimento e modelamento dos seios, ao estimularem a proliferação glandular. No sexo masculino, entretanto, isso não ocorre de maneira tão pronunciada. A produção de estrógenos e progesterona ocorre apenas em quantidades mínimas e suficientes para manter o volume mamário apresentado no período pré-púbere.
Como todas as células do corpo, as células ductais mamárias dos homens podem sofrer transformação maligna. Entretanto, o câncer de mama é menos comum entre eles, não só porque seus ductos possuem menor celularidade, mas também por terem níveis inferiores de hormônios tróficos circulantes.
No sexo masculino, pela raridade dos casos, não se recomendam métodos de diagnóstico precoce nos mesmos moldes do que se pratica com mulheres após os 40 anos de idade. Ainda assim, conhecer o próprio corpo também é importante para eles. Portanto, diante da percepção de qualquer anormalidade à palpação, procure um especialista capacitado para auxiliar no diagnóstico.
Estrógenos e progestágenos naturais comprovadamente influenciam o crescimento e desenvolvimento de estruturas ductais e glandulares da mama. Uma vez que anticoncepcionais orais são constituídos por congêneres sintéticos desses hormônios, pesquisadores se interessaram em tentar correlacionar seu uso ao aumento do risco de neoplasias. Os resultados conseguiram delinear melhor essa ligação com o câncer de endométrio e de ovário, conferindo, nessas moléstias, papel protetor aos anticoncepcionais orais. Contudo, em termos de câncer de mama, os dados dos principais estudos são conflitantes e inconsistentes. Apesar das dúvidas, a maioria deles tende a atrelar ao uso de contraceptivos um maior risco de desenvolvimento da doença. Ainda que isso seja verdade, o aumento de risco real é ínfimo e não deve gerar maiores preocupações na população geral. Essa informação pode ter relevância, no entanto, em casos de mulheres de alto risco, que possuam mutações genéticas predisponentes ou rica história familiar da doença, por exemplo.
Existem mulheres que, apesar de nunca terem tido câncer de mama, sabidamente, possuem um risco muito elevado de desenvolver a doença. Por exemplo, mulheres que possuem uma história familiar fortemente positiva para neoplasias de mama e/ou de ovário ou que possuem história familiar ou pessoal de câncer de mama em homem apresentam uma alta probabilidade de carregar consigo uma mutação deletéria no gene BRCA. Quando isso ocorre, torna-se muito elevada a possibilidade do surgimento do câncer, com chances beirando alarmantes 80%, ao longo de sua vida.
À luz dos conhecimentos atuais, nesses casos, a medicina consegue propor métodos que auxiliem na redução desse risco. Determinadas pacientes, após esclarecimentos de custo-benefício, podem optar por procedimentos invasivos, como retirada das mamas e/ou dos ovários, nos mesmos moldes do que fez a famosa atriz Angelina Jolie.
Para prevenção do câncer de mama, a cirurgia mais efetiva é a mastectomia profilática bilateral, com reconstrução. A técnica consiste, basicamente, na retirada de todo o tecido mamário glandular e ductal, onde verdadeiramente a doença se inicia, podendo ou não preservar os mamilos. A manutenção do complexo mamilo-areolar melhora os resultados cosméticos, dando aspecto mais natural à mama após reconstrução com implante de silicone. Em contrapartida, em termos de redução de risco, quanto mais conservadora a cirurgia, menores são os benefícios.
A opção entre operar uma pessoa saudável e não operar ou mesmo a escolha entre as possíveis modalidades cirúrgicas são decisões difíceis e precisam ser tomadas com bastante maturidade. Ainda que a paciente opte pela mastectomia total, que em tese conferiria maior proteção, é importante reconhecer a possibilidade de remanescer em áreas glandulares ocultas. Não raramente, pequenos focos de tecido permanecem aderidos na parede cutânea e muscular, ou em áreas extramamárias, como axilas, por exemplo, e servem como ninhos de crescimento tumoral. Para facilitar o processo ao máximo, é recomendável a consultoria com equipe multidisciplinar, composta por profissionais experientes no manejo desse tipo de situação.
A maior parte das mulheres submetidas à mastectomia por câncer de mama terá a chance de passar por uma cirurgia de reconstrução. Esse procedimento pode ocorrer de imediato ou pode ser tardio. No primeiro caso, a prótese mamária é implantada no mesmo dia, logo após o tempo cirúrgico da mastectomia. Já nos casos em que se posterga a reconstrução, ela é realizada dias, meses ou anos após o término do tratamento oncológico, com a parede torácica já cicatrizada. Talvez a situação que mais influencia nessa decisão seja a indicação de radioterapia. Se a reconstrução for mais delicada, a irradiação pode prejudicar a cicatrização e tornar os resultados finais insatisfatórios.
Uma terceira opção seria a reconstrução imediata-tardia, num processo intermediário ao que foi exposto anteriormente. Com esse método, um expansor é implantado sob a pele durante a mastectomia, o que preserva espaço para uma prótese. Dependendo da programação terapêutica da paciente, a peça de silicone pode ser alojada em sua posição mais precoce ou tardiamente, de forma mais simples e com ótimo perfil estético.
Primeiramente, é de suma importância estar resguardado por uma equipe médica multiprofissional com experiência no tratamento do câncer de mama. Muitas vezes uma abordagem interdisciplinar entre o mastologista e o oncologista clínico é o mais desejável, já que a recomendação terapêutica envolve uma grande variedade de nuanças. A idade, as condições clínicas em que a paciente se encontra e o estágio da doença, por exemplo, são fatores extremamente relevantes na indicação de uma mastectomia. É preciso lembrar que, apesar de simples, o procedimento carrega, embutido, um risco não desprezível de complicações e, se não estiver bem indicado, ao invés de contribuir, pode prejudicar a paciente.
Tecnicamente falando, a cirurgia é a forma mais eficaz de se erradicar a doença e deve ser recomendada sempre que houver possibilidades de cura. De um lado, para mulheres em que não se caracteriza envolvimento metastático e que tenham condições clínicas adequadas para o procedimento, a cirurgia é a principal estratégia de tratamento. Ela pode ser realizada antes ou após a quimioterapia e, nas duas situações, proporciona ganhos equivalentes em sobrevida. Geralmente, a mastectomia deve ser complementada por quimio e/ou radio e/ou hormonioterapia, com intuito de se evitarem recidivas.
Por outro lado, o câncer de mama passa a ser uma doença incurável, mas sim controlável, a partir do momento em que ele se dissemina para outras partes do corpo. Diante disso, a indicação cirúrgica do tumor primário passa a ser um objetivo questionável. De fato, nesse cenário, essa medida não confere vantagens importantes em termos de sobrevida à maioria dos casos e, muitas vezes, possui aplicação meramente estética e higiênica. Primeiramente, para evitar o crescimento do tumor na mama e todos os estigmas causados por infiltração da pele e músculos. E, por fim, porque minimiza a dor e as chances de infecção tumoral, ambos agentes potencializadores de sofrimento no paciente oncológico.
